Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Sindrom ranljivega sistema – samovšečnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obtoževanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje lažni odličnosti. To zadnje je največkrat izgovor, da se sistemske izboljšave ne dogodijo. Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega in skupaj tvorijo samoobnovljivi krog, ki preprečuje kakršen koli program varnosti pacientov, če ne izločimo ali vsaj omilimo njihovega malignega vpliva. Ko pride do razlike (vrzeli) med doseženimi in želenimi rezultati, kot je na primer škodljiv dogodek zaradi napake, večina ljudi uporablja enojno zanko učenja. Osredotočijo se samo na človeško napako. Ker to pomeni napako zdravstvenih strokovnjakov, ki neposredno delajo s pacientom, to nezadržno vodi v ozko usmerjene ukrepe za spremembo obnašanja tega zdravstvenega strokovnjaka, do obtoževanja in sramotenja, pošiljanja na dodatno usposabljanje, začasnega odvzema licenc in v Sloveniji še razglašanja zdravstvenih strokovnjakov, ki se jim je zgodila nenamerna napaka, za zločince. Zato so ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov neuspešni in v bistvu varnost pacientov še poslabšajo. Tak način »učenja« služi za »perpetuum mobile« sindroma ranljivega sistema al. Druga možnost, ki jo izberejo ustanove s sindromom ranljivega sistema, je, da vrzeli med želenimi in doseženimi rezultati zanikajo in prikažejo svojo dejavnost kot odlično. Če kdo ugotovi tako vrzel, ga ustanova utiša ali mu očita nesposobnost spoznavanja vrzeli.