Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?
Primer iz ZDA: Mlada ženska je dobro okrevala po uspešni presaditvi srca, vendar je bila ponovno sprejeta zaradi nejasnih simptomov. Napravili so vrsto preiskav od katerih so bile nekatere nepotrebne, vključno s perikardiocentezo. Iz bolnišnice so jo odpustili. Čez nekaj dni je bila ponovno hospitalizirana zaradi abdominalne krvavitve in srčnega zastoja. Obdukcija je pokazala, da je igla med perikardiocentezo zadela jetra in povzročila pseudoaneurizmo, ki je nato počila in prišlo je do smrti. Vzrok smrti na mrliškem listu je bila kardiovaskularna bolezen.
S takim zapisom na mrliške liste je statistika o vzrokih smrti nenatančna, kar ima za posledico, da smrti zaradi napak sploh ni na seznamu vzrokov smrti in da so številke pri nekaterih smrtih nezanesljive. Desna zgornja slika kaže vzroke smrti v Sloveniji v letu 2007 (vir NIJZ). V Sloveniji nimamo podatkov o tem kako velik je problem smrti zaradi napak, ker je bila načrtovana raziskava zaustavljena iz »neznanih« razlogov. V ZDA so bile začetne ocene na podlagi nekaterih raziskav med 44. 000 in 98.000 smrti na leto v bolnišnicah (1). Slovenski mediji so pred nedavnim objavili številke iz raziskave o velikosti problem asmrti zaradi napak v ZDA, ki so jih povzeli iz tujih medijev in ti iz članka o tretjem vzroku smrtnosti v (2). Pregled literature v letu 2013 je pokazal razpon 210.000 do 400.000 smrtnih primerov na leto zaradi napak ekstrapolirano na število hospitaliziranih pacientov na leto (3). Številka, ki je bila pred meseci objavljena v slovenskih medijih – 1000 smrti na leto v slovenskih bolnišnicah, ni pripeljala do resnega razmisleka o tem kako varnost pacientov izboljšati, pač pa so se zgodili nekateri neuspešni poskusi, da se o tem ne bi več govorilo. O tem, da je številka pretirana se tisti, ki se s tem niso strinjali tudi niso potrudili, da bi si prebrali nekaj raziskav o tem javnozdravstvenem problemu.
Ali lahko Center za izboljševanje kakovosti in varnosti pomaga pri izboljševanju varnosti? Seveda lahko, a zato mora biti volja s strani vodstev bolnišnic.
- Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. National Academies Press, 1999.
- Martin A Makary MA, Michael M. Medical error—the third leading cause of death in theBMJ 2016;353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139.
- James JTA. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital. care. J Patient Saf 2013;9:122-8.
Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu je eden izmed najbolj škodljivih razlogov, da se varnost pacientov v Sloveniji ne izboljšuje.
