Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Avtor: Andrej Robida

Certificiran strokovnjak za varnost pacientov in kakovosti v zdravstvu.
Črni pas za Model vitksti-6 sigma in učtelj kakovosti in varnosti v zdravstvu.

 

Vsaka kategorija opisuje več blogov, ki se nanašajo na specifično vsebinoi

15.05.2015

Sindrom ranljivega sistema – samovšečnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obtoževanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje lažni odličnosti. To zadnje je največkrat izgovor, da se sistemske izboljšave ne dogodijo. Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega in skupaj tvorijo samoobnovljivi krog, ki preprečuje kakršen koli program varnosti pacientov, če ne izločimo ali vsaj omilimo njihovega malignega vpliva. Ko pride do razlike (vrzeli) med doseženimi in želenimi rezultati, kot je na primer škodljiv dogodek zaradi napake, večina ljudi uporablja enojno zanko učenja. Osredotočijo se samo na človeško napako. Ker to pomeni napako zdravstvenih strokovnjakov, ki neposredno delajo s pacientom, to nezadržno vodi v ozko usmerjene ukrepe za spremembo obnašanja tega zdravstvenega strokovnjaka, do obtoževanja in sramotenja, pošiljanja na dodatno usposabljanje, začasnega odvzema licenc in v Sloveniji še razglašanja zdravstvenih strokovnjakov, ki se jim je zgodila nenamerna napaka, za zločince. Zato so ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov neuspešni in v bistvu varnost pacientov še poslabšajo. Tak način »učenja« služi za »perpetuum mobile« sindroma ranljivega sistema al. Druga možnost, ki jo izberejo ustanove s sindromom ranljivega sistema, je, da vrzeli med želenimi in doseženimi rezultati zanikajo in prikažejo svojo dejavnost kot odlično. Če kdo ugotovi tako vrzel, ga ustanova utiša ali mu očita nesposobnost spoznavanja vrzeli.

Morda vam bo všeč tudi…

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Zakonodajalci menijo, da je človeška napaka kriminalno dejanje in tako se je kriminalizacija človeških napak v zdravstvu zasidrala v Kazenskem zakoniku. In kriminalistična policija ter sodniki se klanjajo škodljivemu zakonu. Gre  za neznanje  in zanemarjanje...

Saj to se zgodi samo v ZDA

Saj to se zgodi samo v ZDA

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne? Primer iz ZDA: Mlada ženska  je dobro okrevala  po uspešni presaditvi srca, vendar je bila ponovno sprejeta zaradi  nejasnih simptomov. Napravili so vrsto preiskav od katerih so bile  nekatere nepotrebne, vključno s...

Intervjuji z dr. Andrejem Robido

Intervjuji z dr. Andrejem Robido

Intervjuji o varnosti pacientov   Kot član mednarodne komisije je zadnje tri dni opravljal nadzor nad programom otroške srčne kirurgije v ljubljanskem UKC. Kliknite na povezavo: Preberite intervju v Delu, 2014 Ko se zgodi letalska nesreča, inšpektorji...