Kako pri nas imenujemo napake v zdravstvu

Avtor: Andrej Robida

Certificiran strokovnjak za varnost pacientov in kakovosti v zdravstvu.
Črni pas za Model vitksti-6 sigma in učtelj kakovosti in varnosti v zdravstvu.

 

Vsaka kategorija opisuje več blogov, ki se nanašajo na specifično vsebinoi

05.02.2020

Saj to se zgodi samo v ZDA

Saj to se zgodi samo v ZDA

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne? Primer iz ZDA: Mlada ženska  je dobro okrevala  po uspešni presaditvi srca, vendar je bila ponovno sprejeta zaradi  nejasnih simptomov. Napravili so vrsto preiskav od katerih so bile  nekatere nepotrebne, vključno s...

read more

Nedorečena terminologija  sama po sebi škodi izboljševanju varnosti pacientov. Najnovejši  novorek se je pojavil tudi na ministrstvu za zdravje v letu 2019 – “varnostni odklon”.  To je prav tako eufemizem za napako kot vsi drugi. Je pa res, da se je tako z eno potezo število napak in škodljivih dogodkov zaradi napak spravilo z birokratsko potezo na nič. V tehniških strokah sicer še vedno govorijo o napakah in še nisem slišal izraza, da je , na primer, hiša zagorela zaradi varnostnega odklona v električni napeljavi. Tudi računalnik mi napiše: napaka in ne varnostni odklon.

Tako pravna kot medicinska in druga zdravstvena stroka, mediji ter javnost trdovratno uporabljajo izraze, kot so: zdravniška napaka, strokovna napaka, napaka medicinske sestre itd. Izraz »zdravniška napaka« se uporablja zaradi tega, ker prevladuje mišljenje, da je za napako kriv tisti, ki se je zadnji »dotaknil« pacienta (mišljenje ni dokaz in mu ni treba verjeti, čeprav prihaja od ljudi ali ustanov, ki imajo v družbi ugled; mišljenje mora biti podprto z dokazi). Na področju medicine se za mišljenje brez argumentov nekoga, ki ima visok položaj, uporablja izraz »eminence based medicine« (ima isto kratico kot »evidence based medicine«). Za škodljivi dogodek zaradi napake seveda v nobenem primeru ni na udaru vodstvo zdravstvene ustanove ali druga zunanja organizacija, ki bi že zdavnaj morala urediti sisteme varnosti pacientov, ampak vedno zdravstveni strokovnjaki, ki delajo v prvi liniji. Uporaba pojma »zdravniška napaka« tako v laični javnosti, kot tudi v medijih, sodnih postopkih, pravni stroki in celo v zdravstveni stroki, se je zaradi svoje prikladnosti (beri: neznanja) ustalila. To ima največkrat hude posledice za izboljševanje varnosti pacientov, ker že samo ime pove, kdo je napako storil in se pokaže na »krivca«. Tako ni potrebna nobena sistematične analiza dogodka. Tveganja za druge paciente se ne preučijo, učenje preneha in varnost pacientov se poslabša zaradi kulture strahu ter njenih posledic.

Morda vam bo všeč tudi…

Razmišljanje zdravnikov o varnosti pacientov

Razmišljanje zdravnikov o varnosti pacientov

Kako razmišljajo zdravniki o varnosti pacientov?700  preprečljivih smrti in 18 tisoč poškodovanih zaradi napak in nekatreih kršitev na leto v slovenskih bolnišnicah. To je bilo na Brdo pri Kranju zamolčano v stilu kognitivne disonance. Bilo je tako lepo, da...

Pravična kultura

Pravična kultura

  Zastavimo si lahko nekaj vprašanj: Ali lahko oblikujemo delovno okolje, brezneupravičenega obtoževanja in obenem pričakujemo, da bodo ljudje, ki delajo v zdravstvuprevzeli odgovornost za svoja dejanja in odločitve? Kako priti do upravičene odškodnine...

Kultura varnosti – psihometrična raziskava

Kultura varnosti – psihometrična raziskava

V Sloveniji je v letu 2010 v treh bolnišnicah potekala pilotna raziskave - kultura varnosti pacientov. Pričujoča raziskava se je osredotočila na psihometrično analizo vprašalnika v slovenskem okolju. V letu 2011 smo kulturo varnosti pacientov izmerili še v...