[et_pb_section fb_built=”1″ _builder_version=”4.16″ global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content”][et_pb_row column_structure=”1_2,1_2″ _builder_version=”4.16″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content”][et_pb_column type=”1_2″ _builder_version=”4.16″ custom_padding=”|||” global_colors_info=”{}” custom_padding__hover=”|||” theme_builder_area=”post_content”][et_pb_text _builder_version=”4.27.4″ text_font=”||||||||” text_line_height=”1.9em” custom_padding=”||0px|||” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” sticky_enabled=”0″]<\/p>\n
Sindrom ranljivega sistema – samov\u0161e\u010dnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obto\u017eevanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje la\u017eni odli\u010dnosti. To zadnje je najve\u010dkrat izgovor, da se sistemske izbolj\u0161ave ne dogodijo.\u00a0Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega in skupaj tvorijo samoobnovljivi krog, ki prepre\u010duje kakr\u0161en koli program varnosti pacientov, \u010de ne izlo\u010dimo ali vsaj omilimo njihovega malignega vpliva.\u00a0Ko pride do razlike (vrzeli) med dose\u017eenimi in \u017eelenimi rezultati, kot je na primer \u0161kodljiv dogodek zaradi napake, ve\u010dina ljudi uporablja enojno zanko u\u010denja. Osredoto\u010dijo se samo na \u010dlove\u0161ko napako. Ker to pomeni napako zdravstvenih strokovnjakov, ki neposredno delajo s pacientom, to nezadr\u017eno vodi v ozko usmerjene ukrepe za spremembo obna\u0161anja tega zdravstvenega strokovnjaka, do obto\u017eevanja in sramotenja, po\u0161iljanja na dodatno usposabljanje, za\u010dasnega odvzema licenc in v Sloveniji \u0161e razgla\u0161anja zdravstvenih strokovnjakov, ki se jim je zgodila nenamerna napaka, za zlo\u010dince. Zato so ukrepi za izbolj\u0161anje varnosti pacientov neuspe\u0161ni in v bistvu varnost pacientov \u0161e poslab\u0161ajo. Tak na\u010din \u00bbu\u010denja\u00ab slu\u017ei za \u00bbperpetuum mobile\u00ab sindroma ranljivega sistema al. Druga mo\u017enost, ki jo izberejo ustanove s sindromom ranljivega sistema, je, da vrzeli med \u017eelenimi in dose\u017eenimi rezultati zanikajo in prika\u017eejo svojo dejavnost kot odli\u010dno. \u010ce kdo ugotovi tako vrzel, ga ustanova uti\u0161a ali mu o\u010dita nesposobnost spoznavanja vrzeli.<\/span><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column type=”1_2″ _builder_version=”4.16″ custom_padding=”|||” global_colors_info=”{}” custom_padding__hover=”|||” theme_builder_area=”post_content”][et_pb_image src=”https:\/\/www.prosunt.si\/content\/uploads\/2015\/05\/Dvojna-zanka-2-1.jpg” align_tablet=”center” align_phone=”center” align_last_edited=”on|desktop” _builder_version=”4.16″ max_width=”48%” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content”][\/et_pb_image][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\n<\/span>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Sindrom ranljivega sistema \u2013 Samov\u0161e\u010dnost Sindrom ranljivega sistema – samov\u0161e\u010dnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obto\u017eevanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje la\u017eni odli\u010dnosti. To zadnje je najve\u010dkrat izgovor, da se sistemske izbolj\u0161ave ne dogodijo.\u00a0Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":222566,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":" Sindrom ranljivega sistema - samov\u0161e\u010dnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obto\u017eevanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje la\u017eni odli\u010dnosti. To zadnje je najve\u010dkrat izgovor, da se sistemske izbolj\u0161ave ne dogodijo.\u00a0Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega in skupaj tvorijo samoobnovljivi krog, ki prepre\u010duje kakr\u0161en koli program varnosti pacientov, \u010de ne izlo\u010dimo ali vsaj omilimo njihovega malignega vpliva.\u00a0Ko pride do razlike (vrzeli) med dose\u017eenimi in \u017eelenimi rezultati, kot je na primer \u0161kodljiv dogodek zaradi napake, ve\u010dina ljudi uporablja enojno zanko u\u010denja. Osredoto\u010dijo se samo na \u010dlove\u0161ko napako. Ker to pomeni napako zdravstvenih strokovnjakov, ki neposredno delajo s pacientom, to nezadr\u017eno vodi v ozko usmerjene ukrepe za spremembo obna\u0161anja tega zdravstvenega strokovnjaka, do obto\u017eevanja in sramotenja, po\u0161iljanja na dodatno usposabljanje, za\u010dasnega odvzema licenc in v Sloveniji \u0161e razgla\u0161anja zdravstvenih strokovnjakov, ki se jim je zgodila nenamerna napaka, za zlo\u010dince. Zato so ukrepi za izbolj\u0161anje varnosti pacientov neuspe\u0161ni in v bistvu varnost pacientov \u0161e poslab\u0161ajo. Tak na\u010din \u00bbu\u010denja\u00ab slu\u017ei za \u00bbperpetuum mobile\u00ab sindroma ranljivega sistema al. Druga mo\u017enost, ki jo izberejo ustanove s sindromom ranljivega sistema, je, da vrzeli med \u017eelenimi in dose\u017eenimi rezultati zanikajo in prika\u017eejo svojo dejavnost kot odli\u010dno. \u010ce kdo ugotovi tako vrzel, ga ustanova uti\u0161a ali mu o\u010dita nesposobnost spoznavanja vrzeli.<\/p>